Johanneum

Johanneum
Johanneumstrasse 3
Postfach 93
9652 Neu St. Johann
Fragebogen Klienten
Für eine effiziente administrative Bearbeitung in unserer Aufnahmeadministration und der speditiven
Regelung behördlicher und finanzieller Angelegenheiten, sind wir darauf angewiesen, dass sie den
Fragebogen vollständig und sorgfältig ausfüllen!
Angaben Klientin/Klient
Name:
Vorname/n:
Geschlecht:
Str./Nr./PLZ/Ort:
Tel:
Mail:
Religion:
Geburtsdatum:
Bürgerort:
Nationalität:
Geburtsort:
Sozialversicherungsnummer:
Zivilrechtlicher Wohnsitz:
Kanton:
Bewilligung/Niederlassung: B | C | seit in der Schweiz
Muttersprache: weitere Sprachen:
Anamnese/Gesundheit kognitive Beeinträchtigung | Lern- und Verhaltensschwierigkeiten körperliche Beeinträchtigung | psychische Beeinträchtigung
Erfolgte Abklärungen: (pädagogisch, psychologisch, medizinisch) ppshyycshisiscchhee- B| eeinträchtigung
Sehen: ok kurzsichtig weitsichtig mit Brille ok
Hören: ok mit Hörgerät ok
Sprache: ok ist auf Hilfsmittel / Unterstütze Kommunikation angewiesen
Motorik ok Beeinträchtigung:
Rücken: ok
Höhenschwindel: ok | ab
Meter
Allergien/Unverträglichkeiten(zB. Medikamente / Lebensmittel):
Epilepsie: keine festgestellt Anfallshäufigkeit:
Ausgabe: 11.11.2021
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Besondere Krankheiten / Andere Bemerkungen:
Erlaubnis zur ärztlichen Versorgung durch Heimarzt Dr. Gimmi während dem Aufenthalt
Aktuelle Medikation
Ritalin mg
Abgabeanordnung
Concerta mg
Abgabeanordnung
Risperdal mg
Abgabeanordnung
Abgabeanordnung
Abgabeanordnung
Aktuelle Therapien: (bei Psychotherapie Grund angeben)
Abgeschlossene Therapien
Psychotherapie bei
Begründung:
Ergotherapie bei
Logopädie bei
Physiotherapie bei bei
Für medizinische Massnahmen: wenn vorhanden Kopie Kostengutsprache schicken.
Wenn nicht vorhanden: beim persönlichen Hausarzt beantragen .
Aufnahmeentscheid unter Vorbehalt Kostengutsprachen
Kranken- und Unfallversicherung
Krankenversicherung:
Mitglied-Nr:
Niederlassung:
Tel:
Unfall mitversichert:
Ja | Nein
Hinweis: Lernende im Ausbildungsbereich werden in unserer Unfallversicherung SUVA aufgenommen und sind gegen Betriebs- und Nichtbetriebsunfall versichert.
Weitere Bemerkungen zu persönlichen/medizinischen/psychologischen Aspekten:
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Bisherige schulische Karriere / Weiteres:
Eintrittsjahr Kindergarten / Wo:
Aktuelles Schulbesuchsjahr:
Ersteinweisung in eine Sonderschulmassnahme:
Verlängerung einer Sonderschulmassnahme:
Änderung der Durchführungsstelle (Wechsel der Sonderschule):
Aktuelle Schule mit Klasse/Stufe:
Aktuelle Klassenlehrperson:
Bisherige Platzierung in pädagogischen oder psychiatrischen Einrichtungen:
Zuweisende Schul/-Behörde (SPD):
Stelle:
Name:
Vorname:
Str./Nr:
PLZ/Ort:
Tel:
Mail:
Berufliche Massnahmen
Für die IV-Berufsberatung noch nicht aktuell
Ist eine Anmeldung für Minderjährige erfolgt:
Ja | Nein
Wenn Nein wird eingereicht durch:
Ist die Berufliche Abklärung erfolgt:
Ja | Nein
Wenn ja durch Berufsberater/in: vom Kanton:
Bisherige Schnupperlehren:
Kindesschutz-/Erwachsenenschutzmassnahme
Ja | Nein
Beistandschaft nach Artikel: 308 | Abs.1| Abs.2| Abs.3 | 310 Abs.1| Abs.2 umfassende Beistandschaft
Vormundschaft
Ernennungsurkunde verlangt
Name:
Vorname:
Stelle:
Str./Nr:
PLZ/Ort:
Tel:
Mail:
Allfällige Bemerkungen:
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Familiäres Umfeld des Bewerbers
Geschwister
Geschlecht
Alter/Jahrgang Name/Vorname
Schule/Beruf m w m w m w m w m w m w
Personalien/Angaben der Eltern:
Mutter
Name:
Vorname: leibliche Mutter
Str./Nr:
Adoptivmutter
PLZ/Ort:
Sorgeberechtigt
Tel:
Mobile: nicht Sorgeberechtigt
Mail:
Entzug Aufenthaltsbestimmungsrecht/Obhut:
Ja
Nein
verheiratet | getrennt | geschieden |
Vater
Name:
Vorname: leiblicher Vater
Str./Nr:
Adoptivvater
PLZ/Ort:
Sorgeberechtigt
Tel:
Mobile: nicht Sorgeberechtigt
Mail:
Entzug Aufenthaltsbestimmungsrecht/Obhut:
Ja
Nein
Es besteht ein Pflegefamilienverhältnis:
Ja
Nein
Verständigung mit Sorgeberechtigten in Deutsch möglich:
Ja
Nein
Falls Dolmetscher notwendig in folgender Sprache:
Für die Richtigkeit der Angaben:
Bitte senden Sie den Fragebogen an:
Ort und Datum:
Johanneum
Unterschrift:
Postfach 93
9652 Neu St.Johann oder per
Vorname/Name:
Mail an:
Funktion:
Bitte: Zeugnisse, Erziehungsberichte, Bericht von Schulpsychologischer Dienst, Ärzten, Therapien,
Multicheck oder Stellwerktest etc. schicken oder zum Vorstellungsgespräch mitbringen.
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